La ahora infame pero no muy útil prueba N95 (Loeb 2022)

Jul 10, 2023

Cuando un artículo científico se cubre de inmediato en medios no profesionales, casi puede garantizar muchas tomas incorrectas. Cuando sale un nuevo artículo sobre cualquier tema debatido, es probable que vea opiniones sólidas que carecen de casi cualquier matiz. Lo único que es algo extraño sobre la reacción a este artículo en particular (Loeb 2022) es que estamos hablando de máscaras. ¿Te imaginas a alguien interesado en un RCT que analice las máscaras médicas en 2018? Cómo todos anhelamos tiempos más simples, pero viviendo en el mundo que hacemos, supongo que deberíamos tratar de entender lo que realmente dice este documento.

Loeb M, Bartholomew A, Hashmi M, Tarhuni W, Hassany M, Youngster I, Somayaji R, Larios O, Kim J, Missaghi B, Vayalumkal JV, Mertz D, Chagla Z, Cividino M, Ali K, Mansour S, Castellucci LA , Frenette C, Parkes L, Downing M, Muller M, Glavin V, Newton J, Hookoom R, Leis JA, Kinross J, Smith S, Borhan S, Singh P, Pullenayegum E, Conly J.Máscaras médicas versus respiradores N95 para prevenir el COVID-19 entre los trabajadores de la salud: un ensayo aleatorizado. Ann Intern Med. 2022 29 de noviembre. doi: 10.7326/M22-1966. Epub antes de la impresión. PMID: 36442064 NCT04296643

Loeb 2022 es un ECA de no inferioridad multicéntrico, pragmático y abierto. El juicio se desarrolló desde mayo de 2020 hasta marzo de 2022.

Trabajadores de la salud (HCW) que brindan atención directa a pacientes con COVID-19 confirmado o sospechoso. Incluían trabajadores sanitarios de 29 centros de atención de la salud: 17 hospitales de cuidados agudos en Canadá, 4 hospitales de cuidados agudos en Pakistán, 2 centros de cuidados a largo plazo en Israel y 6 hospitales de cuidados agudos en Egipto. Excluyeron a los HCW que no tenían una prueba de ajuste adecuada, tenían comorbilidades por COVID grave, tenían una infección previa por COVID o que estaban completamente vacunados.

Se indicó a los trabajadores de la salud que usaran un N95 cuando brindaran atención de rutina a pacientes con COVID-19 conocido o sospechado.

Se indicó a los trabajadores de la salud que usaran una máscara quirúrgica cuando brindaran atención de rutina a pacientes con COVID-19. Sin embargo, se les permitió usar un N95 en cualquier momento, según su propia evaluación de riesgos en el punto de atención.

La fase de intervención duró 10 semanas. Aparentemente, todos los sitios tenían una política universal de uso de máscaras, por lo que se suponía que todos los trabajadores de la salud debían usar algún tipo de máscara en todo momento mientras estuvieran en las instalaciones.

El resultado primario fue la infección por COVID-19 confirmada por PCR.

En este ensayo se incluyeron un total de 1009 trabajadores de la salud, 1004 de los cuales se incluyeron en el análisis por intención de tratar.

Elresultado primariode infección confirmada por PCR se produjo en el 10,5 % del grupo N95 y en el 9,3 % del grupo de mascarilla quirúrgica (HR 1,14, IC 95 % 0,77-1,69), lo que dio lugar a una conclusión de no inferioridad basada en su definición.

Se produjeron eventos adversos en el 10,8 % del grupo de mascarilla quirúrgica y en el 13,6 % del grupo de N95. (Los eventos adversos fueron casi todos malestar e irritación de la piel).

Los diferentes grupos usaron sus máscaras por diferentes períodos de tiempo. El grupo de mascarillas quirúrgicas "siempre" usó su mascarilla el 91 % del tiempo, según una encuesta de autoinforme. El grupo N95 'siempre' usó su máscara mientras atendía a pacientes con COVID el 81% del tiempo.

Un análisis secundario no planificado por país no fue estadísticamente diferente, pero parece mostrar diferencias relativamente dramáticas entre sitios. (Aunque discutiré este análisis secundario a continuación, y sus implicaciones si son reales, siempre existe un riesgo extremadamente alto de que estos análisis secundarios sean ruido en lugar de señal).

Aunque este ensayo ha circulado como una "prueba" de que los N95 son ineficaces, claramente ese no es el caso. Tampoco prueba que los N95 sean efectivos. Honestamente, debido a algunas fallas fatales, no estoy seguro de que el estudio nos diga mucho. (Podemos ver que el tamaño del efecto del uso ocasional de N95 será pequeño, pero creo que eso era bastante obvio antes de esta publicación).

El gran problema de este estudio es que en realidad no compararon el uso de N95 con el uso de mascarillas quirúrgicas.Compararon el uso ocasional de N95 con el uso ocasional de N95 , solo con instrucciones algo diferentes. Cuando los métodos se reformulan de esa manera, es bastante claro que el resultado de este juicio se determinó incluso antes de que comenzara.

Solo el 80% del grupo N95 informó que usaba su N95 como se suponía que debía hacerlo, y es probable que sea una sobreestimación, ya que es completamente autoinformado. No informan lo que probablemente sea el análisis más importante: los resultados entre aquellos que informan usar su máscara como se suponía que debían hacerlo (también conocido como el análisis por protocolo). Incluso eso no nos daría una gran idea de los beneficios de los N95, ya que al grupo de mascarillas quirúrgicas se le permitió usar un N95 cuando quisieran, y en ninguna parte del manuscrito nos dicen con qué frecuencia ocurría eso. Nos quedamos con una comparación del uso de N95 a tiempo parcial versus el uso de N95 a tiempo parcial sin una descripción de cómo fue el tiempo parcial en cada grupo.

De hecho, el problema del cruce es incluso peor de lo que parece. No se le pidió al grupo N95 que usara un N95 en todo momento. Ni siquiera se les pidió que usaran un N95 para todos los encuentros con pacientes. Solo se les pidió que usaran un N95 para todos los pacientes con sospecha o confirmación de COVID. Sin embargo, cuando realizábamos pruebas rutinarias de COVID, de manera rutinaria encontrábamos pacientes que eran positivos para COVID sin tener ningún síntoma clásico de COVID. También sabemos que el COVID se propaga (quizás al máximo) de individuos asintomáticos, por lo que los pacientes sin sospecha de COVID simplemente pueden no tener síntomas de COVID todavía. Solo usar un N95 para pacientes con síntomas respiratorios es como abrir un paraguas solo después de que su camisa esté empapada. Nuevamente, no nos brindan absolutamente ninguna información sobre la cantidad de tiempo que realmente se usaron los N95, pero podría usar fácilmente una mascarilla quirúrgica durante el 90 % de su turno y aun así contar como que cumple perfectamente con la estrategia N95 en esta prueba.

Se pone aún peor que eso. Debido a que los médicos especialistas en enfermedades infecciosas (incluidos los autores de este artículo) dedicaron mucho tiempo al principio de la pandemia a insistir en que el COVID no se propaga por vía aérea, muchos trabajadores de la salud recibieron la falsa narrativa de que estaban perfectamente seguros mientras tuvieran 6 años. pies de su paciente. En mi propio departamento, todavía ni siquiera cerramos las puertas de las habitaciones de los pacientes con COVID positivo, y las enfermeras se quitarán su N95 tan pronto como salgan. La estación de enfermería está a 8 pies de distancia de los pacientes con COVID que no pueden dejar de toser, pero el control de infecciones ha insistido en que todos estén perfectamente seguros sin ningún equipo de protección personal. Este ensayo es aún peor que eso, ya que según el protocolo original, a las enfermeras solo se les indicó que usaran un N95 a menos de 3 pies de distancia de un paciente con fiebre y tos. Aunque el riesgo de transmisión es mayor cuando se está muy cerca del paciente, si ignora todos los demás aspectos de la propagación por el aire, está socavando el valor de la protección por el aire. En otras palabras, esta fue una prueba de 2 máscaras diferentes, ambas utilizadas dentro de un paradigma de propagación de gotas, en lugar de una prueba de precauciones en el aire versus precauciones de gotas, que es lo que realmente necesitábamos.

En general, la mayoría de los trabajadores de la salud en este ensayo parecían haber tenido una exposición muy limitada al COVID. Mirando la tabla a continuación, la mayoría de los HCW en realidad tenían 0 exposiciones confirmadas por semana, y solo unos pocos tenían más de 5 exposiciones semanales confirmadas. Eso no solo significa que el beneficio teórico del uso de máscaras en esta población es bajo, sino que también significa que estos trabajadores de la salud podrían haber usado su N95 solo durante una pequeña fracción del tiempo que estuvieron en el trabajo (ya que se suponía que solo debían usarlo). durante estas exposiciones). En otras palabras, ambos grupos podrían haber usado N95 durante períodos de tiempo casi idénticos.

El corto período de tiempo de este ensayo probablemente subestima cualquier beneficio en términos absolutos. Siguieron a estas personas durante unas 9 semanas en promedio y, aunque no es estadísticamente significativo, observamos un 1 % menos de infecciones en el grupo N95. Si el riesgo de infección se mantiene estable durante todo el año, eso significa que durante 52 semanas podría ver una disminución del 5 al 6 % en las infecciones. Es posible que el 1% no lo convenza de usar un N95, pero una reducción del 5% en el riesgo de COVID (y todas las molestias que conlleva) puede parecer un trato razonable. (Compare eso con el valor absoluto de la vacuna contra la gripe, por ejemplo).

Aunque sabemos que los trabajadores de la salud contraen el COVID mientras hacen su trabajo, también sabemos que la mayoría lo contrae en la comunidad. A pesar de lo dedicados que somos, aún pasamos la mayor parte de nuestro tiempo fuera del hospital. Por supuesto, lo que estaba haciendo con ese tiempo realmente dependía del momento de la pandemia y las reglas locales. No tenemos suficiente información para adivinar cuántas de estas infecciones ocurrieron en el hospital, en comparación con cuántas fueron solo parte de la propagación comunitaria. De cualquier manera, esperaría que cualquier estudio que analice esta pregunta requiera números mucho más grandes que los incluidos aquí, porque espera que la tasa de infección comunitaria sea la misma en ambos grupos, y espera que esa sea la mayoría de las infecciones. Debe esperar que los grupos tengan resultados bastante similares. Estos autores no parecieron considerar eso en sus cálculos de potencia.

Hablando de cálculos de poder y suposiciones estadísticas, he discutido los muchos problemas con los ensayos de no inferioridad antes, pero son esenciales cuando se trata de comprender este tipo de investigación. En particular, para comprender los ensayos de no inferioridad, debemos comprender la selección de márgenes de no inferioridad. Esto no es un proceso científico. Los investigadores pueden seleccionar cualquier número que deseen, y esta subjetividad increíble es una fuente importante de sesgo y ha descarrilado por completo múltiples ensayos en el pasado. En este ensayo, decidieron que cualquier cosa hasta el doble de infecciones se consideraría 'no inferior'. En otras palabras, el grupo de mascarilla quirúrgica podría tener un 100 % más de infecciones que el grupo N95 y este ensayo lo consideraría un resultado equivalente. O usando los números absolutos en los que basaron su ensayo, si el 5 % del grupo N95 fue diagnosticado con COVID-19 y el 10 % del grupo de mascarillas quirúrgicas, las mascarillas quirúrgicas se considerarían 'no inferiores'. Puedes tomar tu propia decisión, pero me parece una suposición estúpida para basar un juicio. Si, como yo, cree que este margen de no inferioridad es defectuoso, entonces todo el juicio fue fundamentalmente defectuoso desde el principio. (Este es un gran problema con los ensayos de no inferioridad, que se están volviendo populares porque son más fáciles de ejecutar, a pesar de que a menudo son científicamente dudosos).

Este ensayo sugiere un aumento del 15 % en las infecciones con mascarillas quirúrgicas. No fue estadísticamente significativo, porque el ensayo fue diseñado para que no lo fuera, pero ciertamente podría ser clínicamente significativo, especialmente a nivel de sistemas.

Normalmente no comento mucho sobre estadísticas, pero hay un problema importante a considerar con este juicio. En los ensayos de superioridad, preferimos un análisis de intención de tratar, pero ocurre exactamente lo contrario cuando se realiza un ensayo de no inferioridad. Es más probable que los análisis por intención de tratar hagan que los grupos parezcan similares y, por lo tanto, sesgan hacia la no inferioridad. Se supone que los ensayos de no inferioridad utilizan un análisis por protocolo, pero este ensayo utilizó la intención de tratar, sesgando los resultados hacia el efecto nulo. Esta no es la mejor práctica de investigación y la decisión no se explica en absoluto en el manuscrito. (Esto también me parece un fracaso de la revisión por pares).

Hubo una serie de cambios de protocolo en el transcurso de este ensayo, lo que ciertamente es de esperar durante una pandemia. Sin embargo, desde el exterior, no estoy seguro de que todos tengan sentido. Por ejemplo, dicen que "el seguimiento se redujo de 12 a 10 semanas para minimizar las pérdidas durante el seguimiento". ¿En qué mundo hace alguna diferencia un cambio de 2 semanas de 12 a 10 semanas? Este cambio ciertamente no parece que valga la pena, considerando que estos cambios de protocolo socavan la validez del ensayo.

Teniendo en cuenta que este ensayo duró hasta marzo de 2022, la exclusión de todas las personas que fueron vacunadas y que tenían una infección previa por COVID realmente hace que esta sea una población increíblemente selecta y poco representativa. Creo que eso explica en parte los números muy extraños en este juicio. Aunque incluyeron 2 sitios en Israel, solo hubo un total de 34 personas en el ensayo de Israel. Eso parece un número increíblemente pequeño. Realmente no tiene sentido pasar por todo el esfuerzo de organizar un ensayo en otro país, con toda la ética y el papeleo involucrados, y luego solo inscribir a 34 personas. No es que este sea un ensayo de alguna enfermedad rara, donde tienes que esperar a que los pacientes se presenten. En general, solo incluyeron un promedio de 34 personas de cada hospital, lo que nuevamente parece un número muy pequeño considerando el tamaño normal del personal de un hospital. La lógica detrás de esta elección y el riesgo significativo de sesgo de selección me preocupan.

Por lo general, la heterogeneidad solo se analiza en el contexto de los metanálisis, pero este ensayo se destaca entre los ECA que he revisado. Es inusual que los diferentes sitios de estudio varíen dramáticamente según las características iniciales, pero en este caso, además de tener sistemas de atención médica dramáticamente diferentes, los diferentes sitios también tenían diferentes composiciones de tipos de trabajo, género, tipo de trabajo, vacunación parcial y seropositividad inicial. En Canadá, solo atendieron a pacientes con COVID durante un promedio de 60 minutos durante una semana completa, mientras que en Egipto fueron más de 400 minutos. Por otro lado, los 'procedimientos de generación de aerosoles' eran mucho más comunes en Canadá. A pesar de ser un ensayo único, podría estar mezclando manzanas y naranjas. Creo que esta heterogeneidad brilla en su análisis secundario por país, donde el tamaño del efecto parece diferir dramáticamente por país.

Las N95 se ven mejor que las mascarillas quirúrgicas en todos los países excepto en Egipto. La heterogeneidad clínica hace que esto sea difícil de evaluar, pero se pueden imaginar muchas razones culturales para tales diferencias entre países. Quizás los N95 se usaron con más frecuencia en el grupo de máscaras quirúrgicas en Egipto. Quizás los trabajadores de la salud tuvieron que reutilizar los N95 debido a la escasez. Quizás el proceso de ajuste de la máscara sea diferente. Quizás las barbas son más comunes, lo que interfiere con el ajuste de la máscara. Esta heterogeneidad clínica hace que sea imposible hacer afirmaciones definitivas a partir de este único estudio.

Hay una diferencia clave que podría explicar la falta de beneficio en Egipto en comparación con el beneficio relativamente claro en Canadá: las tasas de propagación comunitaria. La parte de Egipto del estudio ocurrió durante omicron, y los trabajadores de la salud en Egipto tuvieron un promedio de 45 exposiciones a COVID por semana fuera del hospital. Los trabajadores canadienses solo tuvieron 10 exposiciones y fueron a una cepa del virus menos transmisible. Por lo tanto, es muy posible que todos los trabajadores de la salud en Egipto contrajeran COVID a través de la propagación comunitaria, mientras que la propagación comunitaria fue lo suficientemente baja en Canadá como para que la mayoría de las exposiciones ocurrieran en el hospital, donde las máscaras realmente pueden ayudar.

Siempre es importante tener en cuenta el conflicto de intereses al evaluar la investigación. Obviamente, no hay mucho conflicto financiero directo aquí, pero hay algunos conflictos importantes potenciales. No conozco ninguno de los detalles legales, pero al principio de la pandemia, las enfermeras de Ontario lucharon en los tribunales por el derecho a usar N95 y tratar a COVID como una amenaza en el aire. Perdieron ese caso, en gran parte porque los médicos de enfermedades infecciosas de todo Ontario, incluidos muchos de los autores de este artículo, firmaron declaraciones juradas declarando que el COVID no se transmite por el aire y que los N95 no deben usarse de manera rutinaria. El autor principal de este artículo también está registrado en muchos lugares minimizando la evidencia de que COVID se transmite por el aire, además de resaltar los supuestos daños de los N95, incluida la retención de CO2 y la privación de oxígeno. Por supuesto, todos aportamos nuestros propios sesgos a la interpretación de cualquier ciencia, pero según sus acciones durante los últimos 3 años, muchos de los investigadores aquí parecen estar fuertemente sesgados en contra de los N95. Y, por supuesto, este es un ensayo no ciego, que puede amplificar el sesgo existente.

En este punto, no hay muchas dudas de que el COVID se transmite por el aire. Deberíamos usar las precauciones que sean más efectivas contra la propagación en el aire. Desafortunadamente, esto parece ser una gran brecha en la ciencia médica, y la mayoría de la gente parece más interesada en luchar por ello que en generar ciencia. Antes de la próxima pandemia, realmente deberíamos tener mejor información, no solo sobre los N95, sino también sobre muchas otras opciones, como los respiradores elastoméricos y los PAPR.

Creo que la evidencia existente sugiere claramente (aunque no prueba) que las N95 brindan más protección que las máscaras quirúrgicas contra las infecciones respiratorias, pero la diferencia absoluta entre las dos siempre será pequeña. No creo que este estudio cambie mucho. Tiene poca potencia, pero creo que probablemente muestra un pequeño beneficio de los N95. a pesar de muchas fuentes de sesgo que deberían limitar el tamaño del efecto.

Sin embargo, no debemos exagerar ese beneficio. Los N95 no son paracaídas. (Incluso los paracaídas podrían no ser paracaídas). Los beneficios variarán dramáticamente según las tasas comunitarias de enfermedades respiratorias. No hay una respuesta única para todos. No está del todo claro cuándo los beneficios superan los riesgos. No está claro cuándo los beneficios podrían justificar los costos. Para un individuo, el beneficio siempre puede ser tan pequeño como para ser insignificante. Sin embargo, los pequeños beneficios multiplicados entre muchos miles de trabajadores de la salud podrían ser muy importantes, especialmente en sistemas que ya enfrentan escasez de trabajadores de la salud.

Personalmente, a partir de diciembre de 2022, sigo usando un N95 durante todo mi turno. No lo haré para siempre, pero podría adoptarlo como mi enfoque anual para la temporada de influenza (y futuras pandemias respiratorias). Sin duda, preferiría volver a usar una mascarilla quirúrgica, ya que las N95 más ajustadas a veces me dan dolores de cabeza y los impactos dermatológicos de las N95 no son ideales, pero las enfermedades respiratorias también son terribles y estoy feliz de reducir mi riesgo en un pequeño porcentaje cada año. .

Este estudio es un desastre, y no creo que debas sacar muchas conclusiones de él. La mejor conjetura científica, basada en la adición de este ensayo a la literatura existente, es que existe un pequeño beneficio de las N95 sobre las máscaras quirúrgicas para prevenir la transmisión de infecciones respiratorias, pero la magnitud de ese beneficio dependerá en gran medida del riesgo inicial en en cualquier momento.

La evidencia sugiere que las N95 son mejores que las mascarillas quirúrgicas

COVID-19 se propaga por aerosoles (en el aire): una revisión de evidencia

Loeb M, Bartholomew A, Hashmi M, Tarhuni W, Hassany M, Youngster I, Somayaji R, Larios O, Kim J, Missaghi B, Vayalumkal JV, Mertz D, Chagla Z, Cividino M, Ali K, Mansour S, Castellucci LA , Frenette C, Parkes L, Downing M, Muller M, Glavin V, Newton J, Hookoom R, Leis JA, Kinross J, Smith S, Borhan S, Singh P, Pullenayegum E, Conly J.Máscaras médicas versus respiradores N95 para prevenir el COVID-19 entre los trabajadores de la salud: un ensayo aleatorizado. Ann Intern Med. 2022 29 de noviembre. doi: 10.7326/M22-1966. Epub antes de la impresión. PMID: 36442064